2023年4月6日19时50分许，东莞市黄江镇一工业园的**模具(jù)有限公司在使(shǐ)用建筑物外侧的“油缸链条液压升降(jiàng)作(zuò)业平台”时，“作(zuò)业平台”从3層(céng)高処(chù)自由落体坠落至地面，造成设备内的4人重伤，其中2人经抢救无效死亡(wáng)。截至日前，本起事故共造成直接经济损失约人民币320万元。
涉事设备正、侧面
近日，东莞市人民政府公布了事故調(diào)查报告及処(chù)理结果。
经調(diào)查认定，东莞黄江“4·6”一般起重伤害事故是一起非法制造安装、长期违法使(shǐ)用简易升降(jiàng)机，有关部门安全(quán)监管工作(zuò)缺失引发的特种设备责任事故。
相关部门将依法对涉事**自動(dòng)化(huà)科技公司（升降(jiàng)机的制造和安装方）、**模具(jù)公司、园区物业资产经营管理公司及3名相关人员依法进行処(chù)理。纪检监察机关对事故属地党委政府、相关职能部门公职人员共6人予以追责问责
事故发生经过
2023年4月6日18时40分许，东莞市**模具(jù)有限公司使(shǐ)用涉事设备从首層(céng)运送3包珍珠(zhū)棉(mián)（长2100mm、宽1050mm）至三層(céng)。涉事设备运行至二(èr)層(céng)与三層(céng)之间时，其中1包珍珠(zhū)棉(mián)卡在载貨(huò)平台与架体之间，载貨(huò)平台在動(dòng)力(lì)作(zuò)用下继续上行，到达三層(céng)后停止运行。
展(zhǎn)开全(quán)文
18时41分至19时23分，多人次按压控制盒按钮致使(shǐ)设备油缸柱塞下降(jiàng)，此时珍珠(zhū)棉(mián)挤压卡阻在载貨(huò)平台与架体之间，载貨(huò)平台在摩阻力(lì)的作(zuò)用下静止在三層(céng)位置，未能同时向下运行，油缸柱塞下降(jiàng)到最低位置后，载貨(huò)平台仅靠珍珠(zhū)棉(mián)和架体之间的摩阻力(lì)维持静止悬空状态，用于起升和保持载貨(huò)平台位置的4条链条処(chù)于完全(quán)松弛状态。
19时01分44秒至19时06分58秒，**模具(jù)公司魏某立、何某霞、杨某强、朱某艾等4人将2包珍珠(zhū)棉(mián)搬出三層(céng)后，用刀、扫把等工具(jù)清除卡在载貨(huò)平台与架体间隙的珍珠(zhū)棉(mián)；随着珍珠(zhū)棉(mián)不断被取出，维持载貨(huò)平台静止的摩阻力(lì)也逐渐减小，当摩阻力(lì)小于向下的重力(lì)（载貨(huò)平台自重与4名伤者重量），载貨(huò)平台从三層(céng)沿导轨向下高速坠落；19时49分50秒载貨(huò)平台坠地，造成4人重伤。
事后，朱某艾、杨某强分别于4月25日、6月30日经抢救无效死亡(wáng)。
事故直接原因
1.涉事简易升降(jiàng)机在设计、安装上多项不符合《简易升降(jiàng)机安全(quán)规程》（GB28755-2012）的强制要求，存在本质安全(quán)缺陷，未设置安全(quán)保护装置导致载貨(huò)平台在下降(jiàng)过程中没有任何阻力(lì)高速坠落到地面，致使(shǐ)承载貨(huò)物的平台直接与地面激烈碰撞，造成人员受伤。2.事发前，运载大尺寸的珍珠(zhū)棉(mián)且放置不当，致使(shǐ)1包珍珠(zhū)棉(mián)在运往三楼的过程中卡入涉事简易升降(jiàng)机的承载装置（载貨(huò)平台）与架体之间，承载装置在動(dòng)力(lì)作(zuò)用下继续运行至三層(céng)。此后，载貨(huò)平台被多次操作(zuò)向下运行，驱動(dòng)载貨(huò)平台的油缸柱塞向下运行至最低位置，用于起升和保持载貨(huò)平台位置的4根链条完全(quán)松弛，载貨(huò)平台仅靠导靴和卡入珍珠(zhū)棉(mián)的摩阻力(lì)静止在三層(céng)処(chù)。
驱動(dòng)“貨(huò)厢”的链条
3.特种设备使(shǐ)用单位**模具(jù)作(zuò)业人员不具(jù)备特种设备安全(quán)知识，在涉事简易升降(jiàng)机不能正常工作(zuò)后，4名人员直接进入设备内部清理卡住的珍珠(zhū)棉(mián)，随着卡住的珍珠(zhū)棉(mián)被不断取出，维持承载装置高処(chù)静止的摩擦力(lì)逐渐减小，当向下重力(lì)大于摩阻力(lì)时，4名人员与承载装置（载貨(huò)平台）自由落体坠至一楼地面，造成4名人员受伤。
有关单位存在的问题
1.黄江镇市场监管分局，开展(zhǎn)特种设备安全(quán)监督管理工作(zuò)不力(lì)，在2022年12月14日，黄江镇安委会明确按照业务相近原则由黄江镇市场监管部门负责对承重大于0.5吨、铭牌标志为“液压升降(jiàng)平台”的设备实施安全(quán)监管后，推诿扯皮，未开展(zhǎn)相关工作(zuò)，造成监管漏洞。2.东莞市**资产经营管理有限公司，作(zuò)为镇属企业公有物业资产管理方，以租代管，租后不管。3.谭某江，涉事建筑物使(shǐ)用权中标人、涉事建筑物“二(èr)手房东”，违反反招投标等文件规定擅自加价64.62%转租，只讲收益不顾安全(quán)，未对承租单位的安全(quán)生产工作(zuò)统一协調(diào)、管理，未定期进行安全(quán)检查。
事故责任认定及処(chù)理建议
建议移送司法机关処(chù)理的人员：向某波，东莞市**自動(dòng)化(huà)科技有限公司法定代表人。涉嫌犯罪，建议交由司法机关依法追究其刑事责任。
建议给予行政処(chù)罚的单位及人员：
1.东莞市**自動(dòng)化(huà)科技有限公司，未经许可，擅自从事简易升降(jiàng)机的制造、安装活動(dòng)，建议由市场监管部门依据《特种设备安全(quán)法》对該(gāi)公司进行行政処(chù)罚；涉事简易升降(jiàng)机引发事故，造成人员伤亡(wáng)，建议由市场监管部门依据《特种设备安全(quán)法》对該(gāi)公司及其主要负责人向某波进行行政処(chù)罚。
2.东莞市**模具(jù)有限公司，作(zuò)为特种设备实际使(shǐ)用单位之一，其使(shǐ)用人员安全(quán)意识淡薄，不具(jù)备必要的特种设备安全(quán)知识，对事故发生负有责任。建议由市场监管部门依据《特种设备安全(quán)法》对該(gāi)公司及其主要负责人进行行政処(chù)罚。
3.王某扩，男，涉事设备所有人、使(shǐ)用单位，涉事建筑物分租人。建议由市场监管部门依据《特种设备安全(quán)法》对其进行行政処(chù)罚。
4.谭某江，男，涉事建筑物使(shǐ)用权中标人，涉事建筑物的“二(èr)手房东”。建议由应急管理部门依据《安全(quán)生产法》对谭志江进行行政処(chù)罚。
5.东莞市**资产经营管理有限公司，安全(quán)管理制度不落实，未按照該(gāi)公司《安全(quán)巡查管理制度》开展(zhǎn)安全(quán)巡查工作(zuò)；未统一协調(diào)、管理承租单位安全(quán)生产工作(zuò)，定期安全(quán)检查工作(zuò)流于形势。建议由应急管理部门依据《安全(quán)生产法》对該(gāi)公司及其主要负责人进行行政処(chù)罚。
（本文转载于“广东安全(quán)生产技术杂志”）
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