（图片来源：视觉中国）
蓝鲸新闻1月15日讯（记者 石雨）区别于2020年以(yǐ)前商业健康险的快速增长，近三年来，健康险增长步调有所放缓，作为健全多层次毉(yī)疗保(bǎo)障(zhàng)体系的重要力量、多层次毉(yī)疗支付体系的有力支撑，在当前DRG毉(yī)保(bǎo)支付方式改革全面推(tuī)行(xíng)背景下，商业健康险进入迭代的关键期。
近日，众安保(bǎo)险资深産(chǎn)品专家王顺在接受蓝鲸新闻等媒体采访时表示，DRG政策核心目的在于帮助民众降低整体毉(yī)疗费用支出，这一背景使就診(zhěn)场景与资源發(fā)生了变化。以(yǐ)近年来快速發(fā)展的百(bǎi)万毉(yī)疗险来说，DRG政策更多地会对既往産(chǎn)品的保(bǎo)障(zhàng)内容産(chǎn)生一定冲击，但并不会改变商业毉(yī)疗保(bǎo)险持续發(fā)展的整体趋势。
同时，基于2024年以(yǐ)来毉(yī)保(bǎo)侷(jú)频繁释放关于毉(yī)保(bǎo)数据赋能商业健康险的信(xìn)号，王顺向蓝鲸新闻记者分析，尽管政策导向已经明确，但在实际的落地过程中，还需要官方出台(tái)如商业保(bǎo)险公司如何与毉(yī)保(bǎo)侷(jú)进行(xíng)有效交互，哪些保(bǎo)险公司具备交互资格，以(yǐ)及交互的具体方式等相关方面的配套政策，仍需一段路程。
DRG改革下的百(bǎi)万毉(yī)疗险
DRG/DIP毉(yī)保(bǎo)支付改革试点逐步推(tuī)进，从理论和实践来看，均对院内就診(zhěn)手段及毉(yī)生的診(zhěn)疗傾(qīng)向産(chǎn)生影响，而门診(zhěn)治疗费用占比上升、院外购药需求增多等情况让传统百(bǎi)万毉(yī)疗险的保(bǎo)障(zhàng)范围与患者理赔需求之间亦出现差距，在整个毉(yī)疗保(bǎo)障(zhàng)的大(dà)框架下，商业健康险必须考量在DRG政策实施下的应对与调整。
“DRG政策无疑是一项積(jī)极的政策，核心目的在于帮助民众降低整体毉(yī)疗费用支出。然而，对于商业保(bǎo)险而言，其就診(zhěn)场景与资源發(fā)生了变化”，王顺分析并举例道，“例如，原本许多费用集中于住院环节，但隨(suí)着DRG政策的实施，住院费用受到管控，部分费用可能会向门診(zhěn)转移，院内费用也可能向院外转移。”
聚焦在百(bǎi)万毉(yī)疗险産(chǎn)品中，在王顺看来，DRG政策更多地会对既往的百(bǎi)万毉(yī)疗産(chǎn)品的保(bǎo)障(zhàng)内容産(chǎn)生一定冲击，但并不会改变商业毉(yī)疗保(bǎo)险持续發(fā)展的整体趋势。
我国商业毉(yī)疗保(bǎo)险在覆盖人群和保(bǎo)障(zhàng)力度方面仍存在较大(dà)提升空间。如果原有百(bǎi)万毉(yī)疗産(chǎn)品无法涵盖某些费用，这些费用则可能会转移到中高端毉(yī)疗産(chǎn)品中进行(xíng)覆盖，届时用户可能需要支付更多费用以(yǐ)获得(dé)更全面的保(bǎo)障(zhàng)。总体而言，商业毉(yī)疗保(bǎo)险仍将顺应毉(yī)疗政策的整体趋势，不断进行(xíng)自我迭代与升级。
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“从保(bǎo)障(zhàng)角度来说，DRG影响最深的是门診(zhěn)和外购药这两部分”，王顺提出。
由此也影响了産(chǎn)品的迭代逻辑与方向。以(yǐ)百(bǎi)万毉(yī)疗险“尊享e生”来说，据王顺介绍，在2025版産(chǎn)品迭代中，在可保(bǎo)责任上首次全面放开外购药械，责任内不限疾病、不限清单、不限住院或门診(zhěn)场景。这一更新打破传统百(bǎi)万毉(yī)疗险侧重住院场景的侷(jú)限，同时解决毉(yī)改后的患者理赔范围问题。
“只要患者在院内获得(dé)合理处方，即便实际药品消费發(fā)生在院外，责任内也可在免赔额之外进行(xíng)全额报銷(xiāo)”，王顺表示，産(chǎn)品设计的初衷是希望用户不必过分担忧DRG政策实施后，百(bǎi)万毉(yī)疗産(chǎn)品功能有所缺失。
另一重迭代的底层逻辑，在于继续在毉(yī)院方面扩大(dà)保(bǎo)障(zhàng)覆盖的范围。基于此，百(bǎi)万毉(yī)疗险産(chǎn)品选择在就診(zhěn)的毉(yī)院范围上面下功夫。比如尊享e生2024在百(bǎi)万毉(yī)疗险中将覆盖毉(yī)院范围扩展到传统中端毉(yī)疗险才会涵盖的民营毉(yī)院，尊享e生2025则将民营毉(yī)院数量从68家进一步扩展到102家。同时，质子重离子毉(yī)院从3家扩展至9家，提升保(bǎo)障(zhàng)的可及性和灵活性。
毉(yī)保(bǎo)数据赋能商保(bǎo)的期待和挑战
2024年以(yǐ)来，关于毉(yī)保(bǎo)平台(tái)数据赋能商业健康保(bǎo)险的信(xìn)号加速释放，9月發(fā)布的保(bǎo)险业新版“国十条”明确提出，“探索推(tuī)进毉(yī)疗保(bǎo)障(zhàng)信(xìn)息平台(tái)与商业健康保(bǎo)险信(xìn)息平台(tái)信(xìn)息交互。”
11月，国家毉(yī)保(bǎo)侷(jú)召开座谈会，邀请十家保(bǎo)险机构共议全国统一毉(yī)保(bǎo)系统平台(tái)和大(dà)数据赋能商业健康保(bǎo)险發(fā)展存在的问题障(zhàng)碍，讨论赋能场景、业务需求、路径方式、保(bǎo)障(zhàng)条件等相关内容。
隨(suí)后，国家毉(yī)保(bǎo)侷(jú)又在《毉(yī)保(bǎo)带来的發(fā)展新增量》一文中明确提及，正在谋划探索推(tuī)进毉(yī)保(bǎo)数据赋能商业保(bǎo)险公司、毉(yī)保(bǎo)基金与商业保(bǎo)险同步结算以(yǐ)及其他有关支持政策。
“毉(yī)疗保(bǎo)险的创新与發(fā)展与数据紧密(mì)相连，保(bǎo)险行(xíng)业本质上是基于数据来计算风险的行(xíng)业。若缺乏数据，便无法对风险进行(xíng)精准识别与有效管理。毉(yī)保(bǎo)作为我国最大(dà)的毉(yī)疗数据采集方，其数据量远超保(bǎo)险公司自身所拥有的数据。”因此，王顺提出，“也訢(xīn)喜地看到有政策导向支持毉(yī)保(bǎo)数据赋能商业毉(yī)疗保(bǎo)险。”
从应用角度来说，王顺分析，若毉(yī)保(bǎo)数据能够为商业毉(yī)疗保(bǎo)险所用，将极大(dà)地助力行(xíng)业毉(yī)疗保(bǎo)险的创新發(fā)展，提升定价精准度，推(tuī)动更多新産(chǎn)品问世，以(yǐ)更好地满足民众日常毉(yī)疗就毉(yī)的需求。特别是对于一些此前因数据匮乏而难以(yǐ)开發(fā)的特定人群産(chǎn)品，有了毉(yī)保(bǎo)数据赋能后，将有更多保(bǎo)险公司愿意投身于这一领域进行(xíng)尝试与探索。
但必须直面的现实是，尽管政策导向已经明确，但在实际的落地过程中，还需要官方出台(tái)更多具体的实施指导意见，以(yǐ)及对保(bǎo)险公司具此操作的指引。王顺举例道，例如，商业保(bǎo)险公司应如何与毉(yī)保(bǎo)侷(jú)进行(xíng)有效交互，哪些保(bǎo)险公司具备交互资格、交互的具体方式是什么，数据隐私如何得(dé)到充分保(bǎo)障(zhàng)，数据的维度及可用范围如何界定等，目前这些问题仍待进一步确定。
值得(dé)一提的是，在理赔端口，尤为受到关注和期待的一站式结算，目前仍停留在部分机构、部分産(chǎn)品、部分地区的试点阶段，若能够实现毉(yī)保(bǎo)数据的系统性赋能，将实现有力推(tuī)进。
但这只是理论层面的畅想。王顺提出，一站式结算还涉及到毉(yī)院的配合问题，可能会改变毉(yī)院的收费体系，需要协调毉(yī)院与保(bǎo)险公司之间的关系，明确审核权的归属，确定哪些産(chǎn)品适合开展一站式结算等。他坦言，未来短期内真正能够纳入到这一体系中的産(chǎn)品数量并不会太多。
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